Les incitants financiers accordés aux hôpitaux aigus en fonction de leurs performances en matière de qualité ne constituent pas une solution universelle pour améliorer les soins. Dans un rapport publié mardi, le Centre fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE) conclut que les effets du paiement à la performance ("pay-for-performance" ou P4P) sont souvent variables, limités ou temporaires et plaide pour une utilisation ciblée de cet outil, intégrée dans une stratégie globale et cohérente d'amélioration de la qualité.

La Belgique applique un système de paiement à la performance dans les hôpitaux aigus depuis 2018. Son budget a été fortement augmenté en 2024, passant de 7,2 millions à 40 millions d'euros. Le KCE estime toutefois qu'il est peu probable que le programme belge actuel débouche sur une amélioration conséquente et durable de la qualité des soins, car il ne remplit pas les conditions nécessaires à l'efficacité d'un tel système.

Le paiement à la performance consiste à récompenser financièrement les hôpitaux lorsqu'ils atteignent certains objectifs de qualité. L'hypothèse est que des incitants financiers adéquats encouragent les établissements à améliorer leurs pratiques de soins.

Des progrès, mais une qualité encore inégale

Le KCE rappelle que la qualité des soins hospitaliers s'est améliorée ces dernières années dans plusieurs domaines. Les patients atteints d'un cancer ou d'une maladie cardiovasculaire bénéficient notamment de meilleures chances de survie.

En revanche, les progrès demeurent plus limités en matière d'infections associées aux soins ou de réadmissions évitables. D'importantes différences persistent également entre établissements concernant la mortalité, les réadmissions et la sécurité des patients. "Les patients ne bénéficient pas encore partout de la même qualité des soins, et il subsiste une marge d'amélioration", souligne le Centre d'expertise.

Des preuves scientifiques limitées

Afin d'évaluer l'efficacité du P4P, le KCE a analysé de nombreuses études scientifiques ainsi que plusieurs programmes internationaux.

Sa conclusion est nuancée. "Il n'y a pas de preuves convaincantes que ce type d'incitant financier améliore systématiquement la qualité des soins", indique le rapport. Les effets observés sont "souvent variables, limités ou temporaires". Le KCE relève néanmoins quelques exceptions positives, notamment dans certains programmes portant sur la prise en charge des patients victimes d'une fracture de la hanche ou d'un accident vasculaire cérébral (AVC).

Le Centre souligne dès lors que le paiement à la performance ne constitue pas une solution "taille unique" susceptible d'améliorer à lui seul la qualité des soins hospitaliers.

Des effets indésirables possibles

Le rapport met également en évidence plusieurs risques.

Les hôpitaux pourraient concentrer leurs efforts sur les seuls aspects des soins qui sont mesurés et récompensés financièrement, au détriment d'autres dimensions tout aussi importantes de la qualité. Le KCE évoque aussi le risque que certains établissements adaptent leur manière d'enregistrer les données afin d'améliorer leur score sans que les soins dispensés ne progressent réellement.

Par ailleurs, les preuves restent insuffisantes concernant le rapport coût-efficacité du système ainsi que son impact sur l'équité dans l'accès aux soins.

Des conditions strictes pour être efficace

Le KCE n'exclut toutefois pas que les incitants financiers puissent avoir un rôle à jouer. Ils semblent surtout utiles lorsque des pratiques de soins dont l'efficacité est démontrée ne sont pas encore largement appliquées et nécessitent une impulsion supplémentaire.

Leur efficacité dépend cependant de plusieurs conditions. Ils doivent s'inscrire dans une stratégie-qualité plus large et cohérente, les prestataires de soins doivent être activement associés au dispositif, les objectifs doivent être réalistes et les établissements doivent disposer de tous les moyens nécessaires pour les atteindre. Les incitants financiers doivent également être suffisamment importants et il doit exister une réelle marge d'amélioration.

"Le succès du système dépend fortement des prestataires de soins et des hôpitaux, chez qui les incitants financiers doivent induire des changements de comportement durables", souligne le rapport.

Le programme belge ne remplit pas ces conditions

Selon le KCE, le programme belge actuel de paiement à la performance ne répond pas à ces différents critères. Malgré l'augmentation substantielle de son budget en 2024, il est dès lors peu probable qu'il produise des améliorations importantes et durables de la qualité des soins.

Pour le Centre d'expertise, les autorités devraient d'abord définir des priorités claires en matière d'amélioration de la qualité, puis sélectionner, pour chaque domaine, la combinaison de mesures la plus appropriée.

Le paiement à la performance peut faire partie de cette stratégie, mais d'autres instruments peuvent parfois se révéler plus adaptés, comme les normes d'agrément, le rapportage public des indicateurs de qualité, le développement de trajets de soins ou encore des outils d'aide à la décision.

Le KCE plaide ainsi pour une utilisation "ciblée et prudente" des incitants financiers dans le cadre d'une stratégie globale comportant des priorités clairement définies et visant une utilisation aussi efficiente que possible des ressources disponibles.

Une révision du système actuel nécessitera, selon le rapport, bien davantage que quelques adaptations du programme P4P. Elle suppose notamment d'investir dans des données fiables et disponibles en temps opportun, de renforcer la collaboration entre les prestataires de soins et de mettre en place une évaluation systématique des effets obtenus. Celle-ci devra porter non seulement sur l'amélioration des processus de soins et des résultats pour les patients, mais aussi sur les effets indésirables potentiels, l'équité dans l'accès aux soins et le rapport coût-efficacité du dispositif.

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