Les médecins devront-ils demain démontrer eux-mêmes que leurs consultations étaient nécessaires ? Selon le procès-verbal d’une réunion du Comité du SECM de l’INAMI , que Medi-Sphère et Le Spécialiste ont pu se procurer,  le service d’inspection réfléchit à une inversion de la charge de la preuve et à des contrôles fondés sur une durée théorique de consultation.

Une enquête nationale sur la facturation des suppléments de nuit et de week-end a donné un aperçu des réflexions en cours au sein du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM). La discussion est née du temps nécessaire pour contrôler des prestations individuelles : auditions de patients, analyse de dossiers, collecte de preuves et collaboration parfois limitée des patients.

À partir de quand un médecin facture-t-il « trop » ?

Le directeur général du SECM, Philip Tavernier, a évoqué une piste susceptible de modifier le système actuel. « Dans le cadre du plan d’action de contrôle et d’application, l’une des mesures proposées consiste à inverser la charge de la preuve. »

Selon Philip Tavernier, l’approche actuelle exige beaucoup de moyens. « Pour le SECM, cela représente un travail énorme de vérifier prestation par prestation et de démontrer qu’elle n’a pas été réalisée ou qu’elle n’a pas été effectuée conformément aux règles. »

Le SECM étudie dès lors la possibilité de fixer un seuil au-delà duquel le prestataire devrait démontrer lui-même que ses prestations ont été correctement facturées et qu’elles étaient médicalement nécessaires. « Nous souhaitons en réalité fixer une limite. Si les prestataires facturent davantage, ils devraient pouvoir démontrer que la prestation a été correctement facturée et qu’elle était nécessaire. Cela faciliterait énormément notre travail d’inspection. »

Contrôler sans examiner les dossiers ?

Une autre piste porte sur la durée des consultations. La médecin-inspectrice Mia Slabbaert a lié directement cette question aux contrôles. « C’est précisément pour cette raison que nous souhaiterions disposer d’une durée moyenne minimale pour une consultation chez le médecin. »

Elle a formulé l’enjeu de manière explicite. « Si le nombre d’heures par jour est dépassé, nous pouvons considérer que tout ce qui dépasse cette limite peut être mis à charge du prestataire et nous n’avons même plus besoin d’examiner ses dossiers. »

Mia Slabbaert reconnaît que les consultations peuvent varier en durée. « Si une consultation ne dure que cinq minutes, elle sera compensée par une autre de vingt-cinq minutes. Mais une consultation de deux minutes pour chaque patient, cela n’est pas crédible. »

La médecin-inspectrice Inne Akkermans a également souligné l’intérêt d’un tel seuil. « Dans ce cas, nous n’aurions même pas dû réaliser cette enquête. Si nous avions disposé d’un seuil, il aurait été immédiatement évident que le premier médecin le dépassait. »

Le contenu du procès-verbal a fait réagir le Dr Jos Vanhoof, président du Vlaams Artsensyndicaat, la branche flamande de l'ABSyM. « Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux annonce explicitement que le plan d’action de contrôle envisage une inversion de la charge de la preuve. Un prestataire de soins dépassant un certain seuil de facturation devrait alors démontrer lui-même que les prestations ont été correctement réalisées et qu’elles étaient médicalement nécessaires. »

L’idée d’une durée minimale de consultation l’inquiète également. « Le SECM plaide pour une durée moyenne minimale par consultation. Si, selon le SECM, un médecin généraliste réalise davantage de prestations que ce qui serait possible dans un nombre théorique d’heures de travail, cela pourrait être considéré comme la preuve de prestations non conformes, sans contrôle individuel des dossiers. »

Vingt minutes par patient ?

Le Dr Jos Vanhoof établit un parallèle avec le débat sur les Relative Value Units (RVU), le nouveau système envisagé dans la réforme de la nomenclature pour valoriser les prestations selon le temps, la complexité et le risque. Pour une consultation standard, une durée de référence de vingt minutes est retenue.

Le président du syndicat flamand plaide pour qu’une consultation soit prise en compte dès la première minute et jusqu’à un maximum de vingt minutes, sans durée minimale obligatoire. Il estime retrouver la même logique dans les propos du SECM. « Cela constitue déjà une anticipation de la durée retenue dans les RVU, à savoir une durée minimale de vingt minutes, alors que nous avons toujours défendu une durée maximale. »

Le spectre du NHS ?

Pour le Dr Jos Vanhoof, ces pistes dépassent la seule question du contrôle. « Cela revient à instaurer un plafond du nombre de prestations par jour. Cela signifie des délais d’attente encore plus longs pour les patients. Cela augmente le risque de saturation des soins. »

Il craint aussi une remise en cause progressive du financement à l’acte. « Cela signifie surtout un démantèlement progressif de la médecine à l’acte et un glissement vers le “succès” du modèle Beveridge du NHS. »

À ce stade, les propositions évoquées ne sont que des pistes de réflexion. Le procès-verbal que nous avions publié, mais que nous avons du retirer à la demande de l'Inami, montre toutefois que le SECM envisage des contrôles davantage fondés sur des seuils statistiques, la durée des consultations et les profils d’activité atypiques que sur l’examen systématique des dossiers individuels.

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