Les honoraires des médecins ne sont pas les seuls à bénéficier d'une nouvelle méthode de calcul pour les frais de pratique. La part intellectuelle des honoraires devra elle aussi reposer à l'avenir sur des critères objectifs. Cette troisième note méthodologique, également examinée ce lundi à l'Inami dans le cadre de la réforme de la nomenclature médicale, décrit la manière dont les prestations médicales seront évaluées en fonction du temps, de la complexité et du risque. Cette méthode doit servir de base aux futurs honoraires de la nomenclature réformée.

Il s'agit du troisième et dernier des trois documents de l'INAMI consacrés à la réforme de la nomenclature médicale que Le Spécialiste a pu consulter et analyser. Alors que la première note expliquait la répartition des honoraires entre une composante intellectuelle et les frais de pratique et que la deuxième en exposait les limites, cette étude se concentre sur la valeur intellectuelle des prestations médicales.

Le rapport compte 159 pages et clôture un projet de recherche mené durant 42 mois, de janvier 2022 à juin 2025. L'étude a été réalisée par le groupe de recherche francophone dirigé par les professeurs Pol Leclercq et Magali Pirson (ULB/GEDIS) ainsi que par le groupe de recherche de la KU Leuven dirigé par le professeur Johan Kips.

L'INAMI veut tourner la page des honoraires historiques

Les chercheurs souhaitent mettre fin à une nomenclature dans laquelle les honoraires se sont construits au fil de l'histoire et sont souvent difficiles à justifier. Ils proposent de les remplacer par un système dans lequel la valeur intellectuelle d'une prestation médicale est évaluée de la manière la plus objective possible. Cette évaluation devra ensuite, combinée au calcul des frais de pratique développé dans les deux études précédentes, servir de base à la fixation des nouveaux honoraires.

Trente-sept disciplines médicales ont été étudiées, de l'orthopédie et de la cardiologie à la psychiatrie, la médecine nucléaire et la médecine générale. Trois autres disciplines – l'anatomie pathologique, la radiothérapie et la génétique – pourront être ajoutées ultérieurement lorsque des données suffisantes seront disponibles.

La médecine générale fait également partie de l'étude. Les chercheurs ont explicitement intégré la discipline « médecine générale » dans leur analyse, mais l'exercice porte sur les prestations techniques, médicales et chirurgicales (ATMC) de la nomenclature. Pour chaque discipline, ces prestations, ainsi que la consultation de base, ont été évaluées en fonction du temps, de la complexité et du risque afin d'établir une échelle de valeurs relative des honoraires professionnels.

Trente-sept disciplines passées au crible

Pour chaque discipline, un comité de six experts a été constitué. Le GBS/VBS a désigné un expert, tout comme les sociétés scientifiques francophones et néerlandophones. Chacun des deux groupes de recherche universitaires a également désigné un expert. Les chercheurs entendaient ainsi garantir une représentation équilibrée des différentes sensibilités professionnelles et linguistiques.

Chaque prestation médicale a ensuite été évaluée selon trois paramètres : le temps nécessaire au médecin pour réaliser l'ensemble de la prestation, la complexité de l'acte et le risque assumé par le médecin lors de son exécution.

Cette évaluation va bien au-delà de la seule durée d'une intervention. Chez les radiologues, par exemple, le temps consacré à l'interprétation des images et à la rédaction du rapport est également pris en compte. Pour les chirurgiens plasticiens, le travail médical peut commencer avant même que le patient n'entre en salle d'opération. Les concertations multidisciplinaires, la préparation et l'interprétation des résultats d'examens font également partie de la prestation intellectuelle.

La complexité et le risque ont été évalués sur une échelle de un à cinq. La complexité reflète notamment le niveau de formation, l'expérience et l'expertise technique requis. Le risque tient compte à la fois des conséquences potentielles pour le patient ainsi que de la responsabilité et du stress assumés par le médecin. Afin d'harmoniser au maximum les évaluations, tous les experts ont reçu au préalable des critères indicatifs pour chacun des niveaux de complexité et de risque.

Les médecins ont pu revoir les évaluations

Après dix jours, tous les experts ont remis une première évaluation. Une réunion de consensus a ensuite été organisée au quinzième jour. Lorsque les estimations de durée divergeaient de plus de 100 % ou que les scores de complexité ou de risque différaient de plus d'un point, la prestation concernée était rediscutée jusqu'à l'obtention d'un consensus.

Les chercheurs ne se sont toutefois pas limités à l'avis de ces experts. Les évaluations provisoires ont ensuite été soumises, au moyen de questionnaires électroniques, à des médecins belges appartenant à la spécialité concernée. Les résultats pouvaient ainsi être adaptés avant l'établissement des échelles de valeurs définitives. Les chercheurs voulaient éviter que la réforme ne repose uniquement sur l'appréciation d'un nombre limité d'experts.

S'ils considèrent cette étude comme une étape importante, les chercheurs estiment que le travail n'est pas encore achevé. La comparaison entre les différentes disciplines nécessite encore des ajustements.

La note cite à cet égard l'exemple de la France, où trois à quatre comparaisons entre spécialités sont organisées en moyenne. Rapporté à la Belgique, cela représenterait environ 125 comparaisons interdisciplinaires. Au cours de ce projet de recherche, 46 comparaisons de ce type ont finalement été réalisées. Les auteurs recommandent donc de poursuivre cet exercice et d'y associer davantage d'experts.

Une base pour les futurs honoraires

La principale conclusion de l'étude est que la valeur intellectuelle des prestations médicales peut être évaluée de manière systématique et scientifiquement fondée. Pour la première fois, un cadre méthodologique permet ainsi de comparer plus objectivement les prestations, tant au sein d'une même discipline qu'entre disciplines.

Les chercheurs ne désignent ni gagnants ni perdants. Ils ne proposent pas non plus de nouveaux honoraires. En revanche, lorsque ces échelles de valeurs seront combinées au calcul des frais de pratique issu des deux études précédentes et aux budgets disponibles, l'INAMI disposera d'un instrument objectif pour calculer et recalibrer les honoraires dans le cadre de la nomenclature réformée. Le débat pourrait ainsi progressivement passer de tarifs hérités de l'histoire à des paramètres mesurables tels que le temps, la complexité et le risque.

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