La politique actuelle, via les réformes des actes de consultation et actes assimilés (ACA), oriente les soins de santé mentale ambulatoires vers des prises en charge plus courtes et plus strictement contrôlées. Les psychiatres qui exercent en ambulatoire mettent en garde contre une perte de qualité, un allongement des délais d’attente et une sortie accélérée de la profession. Une enquête récente menée auprès de plus de 400 psychiatres montre que 33,6 % envisagent déjà de réduire leur pratique ambulatoire en 2026 et que 58,4 % n'acceptent plus de nouveaux patients

La réforme s’appuie sur une logique politique claire. La demande de soins augmente, les moyens restent limités et les prestations doivent être mieux encadrées. Cet objectif s’inscrit dans les principes d’« appropriate care », tels que définis par l’INAMI et confirmés dans l’accord de gouvernement.

Cet objectif n’est pas contesté par le terrain. Pourtant, une enquête de la Fédération Belge des Psychiatres Ambulatoires (FBPA), réalisée en janvier 2026 auprès de 402 psychiatres exerçant en ambulatoire, montre que cette logique se heurte de plus en plus à la réalité clinique. Les répondants, 240 néerlandophones et 162 francophones, présentent des réponses remarquablement convergentes, ce qui indique un problème structurel au sein du secteur. Le Spécialiste et Medi-Sphère ont pu consulter le rapport de l’enquête.

Réformer se heurte à la réalité clinique

Au cœur du débat se trouve la réforme de la structure des consultations via les RVU. Une RVU (Relative Value Unit) est une unité de calcul utilisée par l’INAMI qui traduit le temps, la complexité et la charge de travail d’une prestation médicale en une rémunération proportionnelle. En psychiatrie ambulatoire, une consultation de 3 RVU correspond traditionnellement à environ une heure de travail, composée de 45 minutes de contact patient et de 15 minutes d’administration.

Plus de 93,3 % des psychiatres plaident pour le maintien de cette consultation à 3 RVU. Les consultations plus courtes recueillent nettement moins de soutien : 51,5 % estiment qu’une consultation de 1 RVU (± 20 minutes) est praticable, 64,4 % pour une consultation de 2 RVU (± 40 minutes). Ces chiffres révèlent un seuil minimal sur le plan du contenu. En dessous d’une certaine durée, affirme le terrain, la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins en souffrent.

Le modèle RVU de 20 minutes est considéré en soi comme pertinent, mais selon la FBPA, « la modularité limitée et l’indication trop étroite ne correspondent pas suffisamment à l’expertise biopsychosociale large du psychiatre ni à la réalité clinique ». De plus, une base scientifique suffisante fait défaut, en particulier au regard des bonnes pratiques internationales et des modèles belges existants.

La crainte des autorités d’un risque de fraude lié aux consultations plus longues est perçue comme unilatérale. Des modèles temporels comparables existent depuis des années dans les soins psychologiques de première ligne sans signalement d’abus systématiques. La FBPA plaide dès lors pour un contrôle ciblé des cas extrêmes plutôt que pour une limitation générale qui affecte l’ensemble du secteur ambulatoire.

Soins de crise, concertation et téléconsultations

L’enquête met également en lumière des aspects moins visibles mais essentiels de la psychiatrie ambulatoire. 82,8 % des psychiatres considèrent les entretiens téléphoniques de crise comme une intervention thérapeutique à part entière qui doit rester remboursée. Ces contacts sont accessibles, évitent des hospitalisations et peuvent sauver des vies.

Un large consensus existe aussi autour de la concertation multidisciplinaire : 92,5 % estiment que les échanges avec les médecins généralistes, psychologues, équipes mobiles et médecins hospitaliers doivent être explicitement rémunérés, de préférence de manière modulaire entre 1 et 4 RVU par patient et par an. 88 % soutiennent en outre le Collaborative Care Model, dans lequel les autres prestataires de soins sont également rémunérés pour leur temps de concertation.

Plus de huit psychiatres interrogés sur dix (80,8 %) estiment qu’une vidéoconsultation doit être rémunérée de la même manière qu’une consultation en présence physique du patient. Le rapport avertit que 73 % des répondants réduiraient ou arrêteraient les vidéoconsultations en l’absence de parité de remboursement, ce qui accentuerait la pression sur la capacité de soins, en particulier dans les régions déjà en pénurie.

Forte motivation, faible soutenabilité

La contradiction la plus marquée de l’enquête réside dans l’écart entre motivation professionnelle et viabilité financière. 80,9 % jugent le travail ambulatoire intellectuellement attractif, mais seuls 6,7 % le qualifient de financièrement attractif. 75,3 % le considèrent financièrement peu attrayant et 79,7 % estiment que les rémunérations actuelles ne couvrent pas les frais de fonctionnement aux tarifs conventionnés.

Même avec 40 euros par RVU, 84,3 % déclarent que le modèle ne couvre pas les coûts, en tenant compte du temps administratif inévitable mais souvent non rémunéré. Cette tension se traduit par des problèmes d’accessibilité : en 2025, 58,4 % appliquent un arrêt d'inscription de nouveaux patients, dont près de la moitié de manière permanente. Seuls 5,4 % des répondants néerlandophones peuvent voir de nouveaux patients à court terme.

Près de la moitié prête à la grève

Les psychiatres signalent en outre un épuisement croissant. 42,8 % reconnaissent des signes de burn-out, 38,8 % rapportent une faible motivation à rester actifs en ambulatoire et, fait particulièrement alarmant, 33,6 % envisagent de réduire leurs activités ambulatoires en 2026. Fait marquant, davantage de psychiatres envisagent d’arrêter plutôt que de se déconventionner.

Près de la moitié se disent prêts à faire grève ou à une déconvention collective si les réformes sont mises en œuvre sans modification.

L'enquête ne plaide pas pour un retour en arrière, mais pour des ajustements ciblés dans la logique ACA existante. "Comme le souligne également l’Organisation mondiale de la santé, des soins ambulatoires solides constituent l’épine dorsale d’une politique durable en santé mentale." Sans temps suffisant, financement proportionné et flexibilité clinique, cette structure risque de s’affaiblir davantage, avec des coûts sociétaux plus élevés à la clé.

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