Depuis quelques années, un phénomène se répand dans le paysage hospitalier belge : l’émergence de structures bicéphales scindant l’activité opérationnelle de l’hôpital, d’une part, et son patrimoine immobilier, d’autre part. Présentée comme une réponse technique au sous-financement chronique du secteur, cette structuration offre aux gestionnaires une latitude accrue dans la gestion de leurs actifs, mais elle n’est pas sans conséquence sur la gouvernance hospitalière. Les conseils médicaux doivent être attentifs à cette évolution.

En sortant l’immobilier de son bilan, l’hôpital réduit mécaniquement ses fonds propres et donne une vision partielle de sa situation financière. Un cas illustrait récemment ce phénomène dans ces mêmes colonnes (Le Spécialiste, 17 décembre 2025) : un hôpital affichant 80 millions de déficit, alors que le déficit consolidé n’était que de 1,5 million. Les rapports Maha de Belfius, référence incontournable d’analyse du secteur, s’adapteront certainement à cette évolution du secteur, faute de quoi toute comparaison entre hôpitaux deviendrait inopérante.
C’est dans ce contexte que le rapport des experts sur la réforme hospitalière 2026-2036  offre un cap bienvenu. Cette même rigueur et pertinence devra aussi se matérialiser dans le financement des structures hospitalières. En attendant une simplification encore hypothétique, cet article vise à sensibiliser les spécialistes hospitaliers et les membres des conseils médicaux face aux enjeux que ces montages soulèvent pour la co-gouvernance.

Le mécanisme
La constitution d’une entité patrimoniale distincte est devenue courante. L’objectif affiché est de démembrer le patrimoine immobilier, mais aussi, et cette formulation interroge, de « limiter l’impact des risques de l’activité opérationnelle sur le patrimoine immobilier ».
L’activité opérationnelle d’un hôpital est le soin, son objet social, comme le précise l’article 2 de la loi sur les hôpitaux.
Le montage consiste à séparer :
• L’entité opérationnelle (l’hôpital) : elle conserve l’exploitation, l’agrément, le personnel, l’activité médicale.
• L’entité patrimoniale (type « ASBL IMMO ») : elle devient propriétaire des bâtiments, contracte les emprunts, perçoit les loyers payés par l’entité opérationnelle.
Ce montage est parfois décrit comme « deux poches d’un même pantalon » : l’argent passerait d’une entité à l’autre sans conséquence majeure.
En réalité, le corps médical et les syndicats n’exercent leurs droits de co-gouvernance que sur l’entité opérationnelle. L’entité patrimoniale, elle, n’est pas soumise aux mêmes obligations légales de consultation.
Les règles de financement de l’infrastructure hospitalière le permettent. Ainsi, en région wallonne, l’arrêté du Gouvernement wallon du 10 avril 2024 a modifié les droits patrimoniaux minimums dont doit jouir l’hôpital dans le cadre des Plans de construction. L’hôpital doit désormais disposer des droits résiduaires de propriété sur le terrain et, à tout le moins, d’un droit de jouissance sur les constructions, mais plus nécessairement du droit de propriété.

Le schéma-type se déroule généralement en plusieurs étapes :

1. Création d’une personne morale (généralement une ASBL) patrimoniale.
2. Transfert du patrimoine immobilier vers cette personne morale via apport à titre gratuit.
3. Conclusion de baux entre l’hôpital (locataire) et la structure patrimoniale (bailleur).

Un des objectifs affichés de ce type de structuration est l’optimisation de la TVA, en lissant celle à payer sur les travaux en cours ou à réaliser. Lorsque l’hôpital construit lui-même, il supporte 21 % de TVA sur les travaux sans possibilité de récupération, ses activités de soins étant exemptées. En revanche, lorsqu’une structure patrimoniale distincte construit et loue à l’hôpital, une possibilité de louer avec TVA est utilisée. La structure patrimoniale paie la TVA de la nouvelle construction, puis la récupère rapidement et intégralement auprès de l’État via son droit à déduction. Elle s’acquittera ensuite progressivement de cette TVA sur la durée du bail (typiquement 25 ans) via la TVA perçue sur les loyers facturés à l’hôpital. Le gain de trésorerie réside dans ce décalage temporel. À titre d’exemple, sur un projet à 300 millions d’euros, cela représente 63 millions récupérés immédiatement.

Le montage peut impliquer que l’hôpital paie des loyers pour l’ensemble du patrimoine, y compris des bâtiments antérieurement financés et amortis en partie par l’hôpital lui-même et transférés à la structure patrimoniale. Le Conseil médical sera attentif à ce que les conditions de ce transfert et le niveau des loyers soient proportionnés et documentés. Les nouvelles constructions, elles, sont financées par des emprunts contractés par la structure patrimoniale, emprunts dont les mensualités sont couvertes par les loyers versés par l’hôpital.

L’hôpital se retrouve ainsi locataire de son propre patrimoine, tout en servant de caution pour les emprunts. Les honoraires médicaux peuvent même être mis en gage (au motif que la part prélevée représenterait une créance pour le gestionnaire) pour garantir les financements d’une structure tierce, bel et bien indépendante sur le plan juridique, alors que l’honoraire appartient aux médecins, même s’il est prélevé de façon centrale.

Enfin, des contributions au fonctionnement de la structure patrimoniale peuvent également être prévues à charge de l’hôpital. Le Conseil médical veillera à ce que leur montant, leur fréquence et leur affectation soient clairement définis et fassent l’objet d’une transparence comptable appropriée. Ces contributions, si elles ne sont pas encadrées, peuvent en effet réduire les liquidités disponibles pour l’activité de soins.

> Lire l’intégralité de cet article dans Le Spécialiste N°248