Depuis la publication du rapport d'experts sur la réforme du paysage hospitalier, puis de l'avis du Conseil fédéral des établissements hospitaliers (CFEH), les réactions se multiplient. Dans la presse, chez les fédérations hospitalières, dans les associations professionnelles : un concert de mises en garde, de demandes d'exceptions, de révisions, de délais supplémentaires. Des cassandres, des alarmistes. Et pourtant, ces mêmes acteurs reconnaissent, dans la même phrase ou la suivante, qu'il faut réformer. Que sans réforme, on va dans le mur.

Cette dichotomie trahit une grande part d'hypocrisie, liée aux intérêts du silo, de la commune, du site, de la spécialité, de l’association et j’en passe. La grande majorité des associations plaident pour une réforme nécessaire et globale (paysage hospitalier, nomenclature, financement) tout en estimant que ça va trop vite, que ce n'est pas complet, qu'il faudrait davantage de concertation. C'est ce que j'appelle la schizophrénie réformiste. Tous les cours de management vous diront la même chose : start small, then scale up. Il faut bien commencer quelque part.

L'opportunité et l'urgence

La réforme proposée n'est pas une invention. Elle répond à une réalité documentée depuis des années : trop de lits aigus, une faible intégration des soins, deux institutions de numéros d'agrément différents qui cohabitent parfois dans le même quartier sans se parler – mais qui collaborent quand même, ce qui devrait logiquement conduire à les laisser fusionner. Dans un secteur où les coûts de santé représentent 11 % du PIB, les prélèvements sur les honoraires médicaux n'ont cessé d'augmenter. Plusieurs hôpitaux ont même confisqué l'indexation des honoraires de leurs médecins au cours des deux ou trois dernières années…

En réduisant la voilure des sites aigus non viables, on libère des ressources que le système pourrait enfin réaffecter là où elles manquent : innovation, personnel soignant, certaines spécialités, etc. Vouloir l'accessibilité partout, au prix d'un épuisement généralisé du personnel, n'est pas une politique de santé publique : c'est une fuite en avant. Un burn-out généralisé garanti.

L’urgence est donc double. Elle est opérationnelle et politique. Un horizon de dix ans, c’est trop long. En deux ans, un hôpital doit être capable de dire quel site sera transformé, fermé ou reconverti. En cinq ans, une réforme profonde est réalisable. Ceux qui reprochent aujourd’hui au ministre d’aller trop vite sont souvent les mêmes qui déplorent, depuis quinze ans, que rien n’avance.

La composition du groupe

On a critiqué la composition du groupe d'experts. Certains ont réclamé davantage de « terrain ». C'est une critique commode. Sans philosopher, toute personne dotée d'une éthique et d'un sens des responsabilités en santé publique aurait abouti aux mêmes constats. Le problème du terrain, c'est précisément son incapacité à se mettre d'accord sans leadership. La preuve ? Nous sommes incapables, entre nous, de rééquilibrer la nomenclature. Demander que la réforme vienne du terrain, c'est donc méconnaître le fonctionnement du changement institutionnel. Il faut quelqu'un qui prenne le lead. C'est ce que le groupe d'experts a fait, et parfois, ou souvent, le ministre.

Les CML et les collaborations

Venons-en au centre médical local (CML), objet de nombreuses incompréhensions. Un CML n'est pas une polyclinique ordinaire, ni un hub de première ligne réinventé. C'est un site hospitalier qui a fermé ses lits aigus et qui reçoit, en échange, un joker pour se réinventer : imagerie complète, consultations spécialisées, hôpital de jour oncologique ou gériatrique, chirurgie ambulatoire. C'est une bouffée d'oxygène pour des structures qui ne pouvaient plus fonctionner efficacement, faute de masse critique suffisante et de coûts en progression constante.

C’est aussi là que la logique des focus factories peut être plaidée, parce qu’au sein d’une institution intégrée, cela permet de prendre en charge les cas complexes à l’hôpital et les cas sélectionnés dans le CML, sans danger de « cherry picking » à l’américaine, mais davantage selon le modèle danois. Cela prend alors tout son sens : concentrer certaines activités sur des sites ou des équipes dédiés, avec des volumes suffisants, des processus maîtrisés et une qualité mesurable. Pourquoi ne pas imaginer des focus clinics dès qu’un seuil d’admissions est atteint ? Un CML ne doit donc pas être vu comme un hôpital amputé, mais comme un site reconverti autour de missions ciblées, plus lisibles et mieux organisées.

Et tout ce que certains réclament en matière de collaboration – entre hôpitaux, avec la première ligne, avec les cabinets extrahospitaliers – est déjà possible dans le cadre légal actuel. La loi Qualité le prévoit aussi. Rien n'interdit à un hôpital de nouer des partenariats transmuraux, de conclure des accords avec des médecins généralistes ou des structures ambulatoires. Ce n'est pas la réforme du paysage hospitalier qui bloque ces collaborations : c'est l'inertie et, parfois, les intérêts qu'elle sert.

La réforme du paysage hospitalier n'est pas parfaite. Aucune réforme ne l'est. Mais l'alternative – attendre, amender, reporter – a déjà montré ses limites. Si l'on veut avancer vers une réforme globale intégrant la nomenclature et le financement des hôpitaux, il faut accepter de faire le premier pas. Et vite.