Depuis plusieurs années, les débats autour de la réforme de la nomenclature, du financement hospitalier et de l’organisation des soins alimentent les tensions dans le secteur de la santé. Parvenir à un consensus est bien plus productif que rechercher les controverses, estime le Dr Donald Claeys, secrétaire général de la Fédération des médecins spécialistes (FMS), dans une série de deux tribunes consacrées aux réformes des soins de santé. Voici la première .

La réforme de la nomenclature ? Celle du financement hospitalier ? Celle du paysage hospitalier ? Ou les trois à la fois ?

Que veut le ministre ? Que veulent les directions hospitalières ? Que voulons-nous, nous médecins spécialistes, actifs tant à l’hôpital qu’en dehors ?

J’ai toujours pensé que nous poursuivions tous le même objectif que nos patients : garantir les meilleurs soins possibles, les plus efficients, dans un modèle fondé sur la solidarité générale. Et, au-delà des gains d’efficacité, préserver une place pour l’innovation.

Il y a plusieurs années, nous avons lancé un projet extrêmement ambitieux destiné à définir l’épine dorsale des soins de santé belges du XXIe siècle. Pour être efficace, il ne fait aucun doute que l’ensemble doit avancer simultanément.

Les vertèbres, les disques intervertébraux et les longs muscles dorsaux forment un tout fonctionnel : c’est ce qui nous permet de marcher droit, avec stabilité.

La transparence commence par une délimitation claire

Une véritable réforme de la nomenclature ne pourra aboutir que si la part professionnelle d’une prestation médicale est enfin définie explicitement et séparément. C’est à cette condition seulement que pourra se dissiper le brouillard qui entoure les coûts parfois considérables liés à certaines prestations, des coûts qui ont souvent peu à voir avec l’engagement professionnel du médecin.

Le même brouillard plane sur le financement hospitalier. Sans transparence ni compréhension réelle de cette complexité collectivement produite, aucun réformateur n’obtiendra la confiance nécessaire pour orienter le système. Les coûts humains et matériels sont pourtant parfaitement visibles pour les prestataires de soins et leurs institutions. Est-il réellement si difficile de les additionner ? L’une des erreurs fondamentales consiste précisément à continuer à les évaluer au moyen de mécanismes conçus pour les rendre opaques et complexes.

La transparence n’est pas un choix idéologique. C’est une condition préalable à toute stratégie.

Certains semblent aujourd’hui hésiter

Une prestation médicale commence par l’engagement du médecin, sa responsabilité et l’obligation qu’il assume dans une relation directe avec le patient. C’est cela qui constitue la part professionnelle de l’acte médical, et l’évaluation correcte de cette rémunération n’est pas négociable. Les coûts qui l’accompagnent relèvent, eux, des moyens mobilisés : ils peuvent être budgétés ou réduits. Pas le premier volet.

À titre personnel, je ne suis pas les quelques voix qui s’opposent soudainement à un projet qui, après des années de concertation minutieuse, risque de se solder par un immense exercice inutile pour tous ceux qui y ont consacré leur énergie. Deux grandes raisons imposent pourtant d’abandonner rapidement l’ancien modèle.

- Le coût des nouveaux outils et équipements a explosé.

- La rémunération des prestataires qui participent aux prestations médicales augmente chaque année et devient incontrôlable, surtout imprévisible.

Il n’existe, au fond, qu’une seule raison de maintenir l’ancien modèle : préserver le statu quo des inégalités entre médecins.

Cette position appelle toutefois une réserve essentielle : il est évident qu’il faut d’abord geler le budget correspondant à une rémunération correcte du contrat médecin-patient, c’est-à-dire la part professionnelle. Cela vaut aussi bien pour les prestations purement intellectuelles que pour les interventions plus techniques.

Certains agitent le spectre d’un médecin réduit à un statut d’employé. Pourtant, la disponibilité permanente, la responsabilité, le besoin constant d’innovation et l’actualisation continue des connaissances correspondent davantage au profil d’un entrepreneur indépendant. La reconnaissance attachée à cette dimension ne peut être évaluée comme un simple salaire horaire : le terme d’honoraires reste ici plus approprié.

La réforme de la nomenclature comme levier de transformation

Une séparation cohérente entre honoraires professionnels et coûts est cruciale :

- pour réduire les écarts de revenus difficilement explicables entre spécialités ;

- pour rendre les coûts explicites et contrôlables dans la comptabilité des soins de santé ;

- pour suivre activement les moyens disponibles ainsi que les limites du système.

Il est important de rappeler comment ces écarts importants entre médecins se sont construits : non pas sous l’impulsion des ministres de la Santé ou de l’INAMI, mais à la suite de choix historiques posés, il y a plusieurs décennies, par des représentants des médecins eux-mêmes, puis renforcés par les directions hospitalières afin de contenir le sous-financement au moyen des retenues. C’est précisément pour cette raison qu’il est encourageant de constater que, dans des dossiers récents comme le groupe de travail ACA, la transparence, le débat ouvert et la recherche de consensus ont de nouveau semblé possibles. Nous verrons ce qu’il adviendra de cette dynamique.

Les associations professionnelles qui ont participé à ces vastes débats avec ouverture d’esprit et dans une perspective d’avenir peinent aujourd’hui à comprendre comment certains participants peuvent soudainement, au terme des discussions, défendre des positions diamétralement opposées aux attentes de la majorité silencieuse.

Nous invitons chacun à se détacher du passé pour regarder vers un modèle “as to be”.

Une inquiétude légitime, mais asymétrique

Le ministre s’inquiète de ne pas pouvoir garder sous contrôle le budget qui lui a été accordé et pour lequel il s’est battu. Les mutualités craignent, elles aussi, de ne plus pouvoir continuer à garantir la solidarité sociale pour tous ceux qui ont besoin de soins.

Les hôpitaux s’inquiètent également pour leur avenir financier : certains voient les réserves patiemment constituées subir une pression croissante, tandis que d’autres risquent un déséquilibre structurel en raison d’erreurs passées.

Mais c’est surtout chez les médecins que l’inquiétude est la plus forte. Tout responsable politique sait qu’alimenter ou entretenir l’inquiétude constitue souvent la clé d’un prochain mandat. Semer l’inquiétude parmi les médecins est une méthode éprouvée, y compris dans leurs propres rangs, mais elle reste toujours destructrice sur le fond. Les médecins spécialistes disposent pourtant d’une véritable connaissance des dossiers : ils constatent chaque jour combien l’innovation, l’amélioration de la qualité et la sécurité exigent des moyens considérables, de moins en moins liés à leur propre rémunération.

L’inquiétude peut aussi être utile

La seule manière d’apaiser l’inquiétude de chacun consiste à la reconnaître et à chercher ensemble des solutions.

Si le ministre accepte d’écouter, lui-même ou ses collaborateurs peuvent jouer un rôle de catalyseur dans une concertation menant à un consensus entre les parties prenantes, tout en restant les gardiens du budget des soins de santé.

Les propositions concrètes doivent toutefois venir des acteurs concernés. Dans l’intérêt du groupe le plus important — les patients —, des propositions concrètes doivent venir de l’ensemble des prestataires de soins, puisqu’ils sont les mandataires de ce premier groupe.

Il serait utile que les intérêts communs des hôpitaux et des médecins hospitaliers puissent déboucher sur des positions partagées et surtout sur des solutions réfléchies. Les prises de position ne manquent pas : il suffit de lire les journaux.

La réforme de la nomenclature des médecins spécialistes, selon le principe d’une séparation claire des budgets, ne peut être réalisée sans adaptations simultanées du financement hospitalier, sans adaptation de la loi sur les hôpitaux, ni même sans réorganisation du paysage hospitalier. Il reste donc encore plusieurs propositions constructives à formuler. Et il faut retenir ceci : c’est tout en même temps ou rien du tout.

Générer de l’inquiétude demande moins d’énergie que proposer des solutions. Il suffit parfois de s’écouter réellement. Encore faut-il que cette écoute vaille pour tous les ténors.