La réforme hospitalière en préparation mise résolument sur la concentration des soins pour améliorer la qualité. Ce principe fait largement consensus parmi les décideurs, les hôpitaux et les soignants. Mais son revers reste étonnamment peu abordé. Or c’est là que se pose la question décisive : qui garantit la continuité des soins, jour et nuit ?

La réforme repose sur une idée simple : plus le volume d’activité est important, plus l’expertise se développe et meilleurs sont les résultats. De nombreux rapports sur la concentration des soins en oncologie, pour les maladies rares ou les interventions complexes, vont dans ce sens.

Mais, comme en médecine, il y a toujours un revers. On ne décrit pas un traitement sans évoquer ses complications. Dans les politiques publiques, cet aspect est presque absent. Cet angle mort pose problème.

Qui assure la continuité ?

La réalité hospitalière a profondément évolué ces dernières décennies. Autrefois, les médecins vivaient souvent à proximité de l’hôpital et pouvaient intervenir dans un large éventail de situations. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. L’hyperspécialisation s’est imposée et les médecins ne résident plus nécessairement à proximité. Les gardes existent toujours, mais la présence physique en dehors des heures de bureau est devenue moins évidente.

Plusieurs facteurs expliquent cette évolution. Les patients hospitalisés la nuit sont en moyenne plus âgés et présentent des situations plus complexes. Dans le même temps, les médecins se concentrent sur des domaines de plus en plus spécialisés. Un chirurgien abdominal n’est pas appelé à prendre en charge un problème de chirurgie cardiaque. Un spécialiste de l’échographie gynécologique n’est pas forcément la personne adéquate face à une hémorragie aiguë du post-partum. Le médecin polyvalent tend à disparaître.

Une part croissante du travail s’effectue en dehors de l’hôpital : préparation des dossiers, rédaction des rapports, concertations. Ce travail est rarement reconnu comme du temps de travail, mais il alourdit la charge globale. En conséquence, la présence sur place en dehors des heures est plus souvent remplacée par un avis à distance.

L’organisation des hôpitaux joue également un rôle. Les fusions et les réseaux répartissent l’activité sur plusieurs sites. Les médecins développent leur expertise dans un cadre précis. Attendre d’eux qu’ils couvrent ailleurs l’ensemble des pathologies est peu réaliste. Dans le même temps, certains agréments — comme pour les centres de traumatologie — imposent des exigences de permanence difficiles à concilier avec cette dispersion.

Des soins de pointe, mais qui s’en charge ?

La subspecialisation poussée a amélioré la qualité dans certaines niches, mais elle se heurte à ses limites. Les médecins sont moins mobilisables en dehors de leur domaine, alors même que les patients deviennent plus complexes. Les situations rencontrées dans les services ne se laissent que rarement rattacher à une seule discipline.

Par ailleurs, organiser des gardes distinctes pour chaque sous-spécialité est irréaliste pour la plupart des hôpitaux. La première ligne de garde repose souvent sur des médecins en formation. Ils assument une responsabilité importante, sans toujours disposer de l’expérience nécessaire pour évaluer seuls des situations complexes.

Dès lors, une question s’impose : qui assurera encore, demain, cette compétence large en chirurgie générale ou en médecine interne, indispensable pour les patients qui ne rentrent pas dans une seule catégorie ?

Des structures plus grandes, une faisabilité limitée

Les réseaux et les fusions donnent naissance à des structures hospitalières de grande taille, souvent réparties sur plusieurs sites. Cette évolution ne vient pas toujours du terrain.

Les médecins construisent leur expertise dans un environnement donné. Attendre d’eux qu’ils la transposent ailleurs, en particulier pour des actes invasifs, n’est guère réaliste. Les règles relatives au temps de travail et au repos sont nécessaires, mais elles limitent la disponibilité. L’époque du « toujours disponible » est révolue. Ce n’est pas une question de mentalité, mais d’organisation du système.

La question des effectifs infirmiers est tout aussi déterminante. Les gardes reposent sur la collaboration et la confiance. Les pénuries infirmières pèsent autant que les pénuries médicales.

Certaines disciplines font face à un problème structurel : elles sont difficilement viables sans activité extrahospitalière. En pédiatrie notamment, cette pression est visible depuis longtemps. La concentration des soins ne résoudra pas ce problème sans amélioration des conditions de travail et du financement.

Collaborer ou s’enliser

Imposer des permanences à de nombreuses spécialités peut sembler logique. Mais l’obligation sans attractivité ne fonctionne pas. Les hôpitaux doivent rester des lieux où les médecins ont envie de travailler, avec une marge d’autonomie. Une approche trop hiérarchique risque de produire l’effet inverse.

La permanence ne se résume pas à « quelqu’un de garde ». Encore faut-il que la bonne expertise soit disponible à temps au chevet du patient. Aucun médecin ne peut couvrir seul l’ensemble des situations aiguës. Une présence sans compétence adaptée n’est pas une solution.

Dans certains domaines — comme la radiologie interventionnelle ou la cardiologie — cela fonctionne : équipes spécialisées, protocoles clairs, disponibilité continue. Le défi est d’étendre cette organisation.

Des frontières devenues trop étroites

La collaboration s’arrête encore trop souvent aux murs de l’hôpital. Pour les soins hautement spécialisés, cela n’a plus de sens. L’expertise est dispersée et doit pouvoir être mobilisée là où elle est nécessaire. Maintenir des structures fermées risque de freiner plutôt que d’optimiser les capacités.

Il faut éviter que les soins intensifs et les urgences deviennent le recours permanent pour compenser des gardes insuffisantes. Ce n’est pas une solution durable.

L’avenir des gardes hospitalières soulève des questions fondamentales. Qui disposera encore d’une vision large en chirurgie ou en médecine interne ? Comment organiser les soins pour des patients qui ne relèvent pas d’une seule spécialité ? Sans réponse à ces questions, la réforme risque d’aggraver les problèmes qu’elle entend résoudre. Les sanctions ou les contrôles supplémentaires n’y apporteront pas de solution.

La question centrale

Au fond, tout se résume à cela : comment garantir, à tout moment, l’accès à la bonne expertise au chevet du patient ? Tant que cette question ne sera pas au cœur de la réforme, celle-ci passera à côté de son objectif.

Cela suppose une approche d’ensemble : meilleure organisation des gardes, rémunération adaptée, coopération entre hôpitaux, visibilité sur les compétences disponibles et maintien des compétences de base.

Il est temps d’aborder ce chantier de manière cohérente, avec l’ensemble des acteurs concernés. C’est à ce prix qu’un modèle viable pourra émerger. Pour les médecins, mais surtout pour les patients.