Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) s’attache à sensibiliser les dispensateurs de soins à la problématique de la fraude, tous degrés confondus. Dans un premier temps, il se concentrera à l’échelon national sur les infirmiers à domicile, qui représentent le plus grand nombre de cas de fraude en pourcentage. Le service devrait toutefois également de plus en plus se profiler à l’échelon européen.

Le SECM est en effet membre du réseau européen EHFCN (European Healthcare Fraud and Corruption Network) et s’est chargé d’élaborer une sorte de standard – une matrice – permettant d’uniformiser les contrôles. Il y a quelques semaines, l’outil a été présenté à Athènes aux représentants de 18 pays.

L’idée est de parvenir à une catégorisation uniforme des erreurs et des cas d’utilisation impropre, de fraude et de corruption. Les erreurs sont des actes non intentionnels, au contraire de la fraude, tandis que l’utilisation inappropriée respecte bien les règles en vigueur mais est contraire à l’evidence-based medicine. La corruption, enfin, fait intervenir une tierce personne.

La grille proposée par la matrice du SECM comporte également des éléments allant de la facturation incorrecte de services à la surconsommation, pour parvenir au final à une classification en 16 champs. Pour reprendre les termes du fonctionnaire dirigeant du SECM, le Dr Bernard Hepp, l’objectif est de développer une “stratégie insistante” – comprenez, une approche plus ferme.

Une femme de ménage financée par la fraude

L’année dernière, le SECM a ouvert dans notre pays quelque 1.004 enquêtes et en a clôturées 983. Parmi ces dernières, 29% ont été classées sans suite, 40% se sont soldées par un avertissement, 5% étaient purement informatives et 13% ont été transmises à d’autres instances compétentes.

La procédure est toujours en cours pour 12% des dossiers. Sur la base d’un échantillon randomisé, la répartition des cas par discipline se présente comme suit: 8% de généralistes, 26% de spécialistes, 9% de pharmaciens, 6% de dentistes et 38% d’infirmiers (auxquels s’ajoutent quelques autres catégories moins importantes).

À titre d’illustration, les actes non conformes commis par ces 8% de généralistes représentent environ 25.000 euros. Un médecin s’est par exemple rendu coupable de corruption en déclarant des prestations fictives qui servaient en réalité à rétribuer sa femme de ménage… Chez les infirmiers, on rencontre surtout des cas de fraude par surévaluation du score à l’échelle de Katz, précise encore le Dr Hepp.