France: le paiement à l’acte questionné

Début 2018, Macron lançait la réforme «MaSanté 2022». Revoir la façon de financer les soins est apparu comme un levier de transformation du système. Après 9 mois de consultations, la task force financement de la santé sort un rapport qui plaide, e.a., pour un «paiement au suivi» (du chronique).

Le système français est à ce jour dominé par la tarification à l’activité, qui favorise la quantité de soins produits, contextualisent les auteurs. C’est particulièrement vrai en médecine de ville, exercée par des indépendants. Le modèle a toutefois ses limites. Certes, il assure la «productivité» de chacun, mais n’est pas gage d’une bonne coordination entre tous. Globalement, il ne garantit pas non plus que les activités soient réparties efficacement, les soins inadéquats ou inutiles évités.

Dès lors, le rapport plaide pour des modalités de paiement combinées. Il propose l’instauration d’un paiement au suivi, pouvant revêtir la forme de forfaits de prise en charge via lesquels les professionnels se détachent du volume d’actes. Il est adapté aux pathologies chroniques qu’on rencontre de plus en plus dans les cabinets MG, «puisqu’il favorise un suivi au long cours, orienté sur les résultats obtenus pour le patient et la prévention des complications».

Devrait s’y ajouter un paiement à la séquence de soins, bundled payment en anglais. Il s’agit de rémunérer conjointement une séquence de soins (intervention/rééducation par exemple, avec de l’intra et de l’extra-hospitalier) à des prestataires qui, pour l’instant, sont financés séparément. A la clef, une meilleure structuration de la filière de soins en aval de l’hospitalisation.

Les auteurs suggèrent aussi la création d’un paiement à la qualité et à la pertinence, qu’ils imaginent devenir «un compartiment de financement à part entière». Sa fonction : améliorer les résultats du système.

L’acte ne serait pas pour autant rayé de la carte ; il resterait même une modalité importante du financement. On n’a pas trouvé mieux, en effet, pour la réactivité face aux besoins immédiats des patients et les épisodes uniques de soins (soit, à l’hôpital, 55% des séjours). Mais il doit toutefois évoluer, e.a. «pour favoriser plus directement la pertinence». Dès lors, la France va entamer une actualisation des nomenclatures en 3 ans, amenant «plus de cohérence et moins d’incitations à recourir plus que nécessaire à certains actes ou techniques».

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