L’Office de contrôle des mutualités annonce comme chaque année pour l’année suivante les domaines et indicateurs qui seront particulièrement suivis au cours de l’exercice à venir. Quelques aspects de ces contrôles peuvent avoir un impact sur les prestataires comme le paiement rapide des tiers-payants, le respect de la nomenclature pour les prestations de chirurgie et les honoraires de surveillance des bénéficiaires hospitalisés
L’Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (OCM) existe depuis 19910. Il contribue à l’établissement des règles et veille à leur respect en matière de gestion administrative et financière des mutualités. Pour 2023, le paiement rapide des tiers-payants sera l’un des points de mire. Mais il n’y a pas que cela… L’OCM s’intéressera d’abord à la circulation rapide des moyens de paiement des organismes assureurs.
C’est dire que l’office de contrôle attache une importance particulière au paiement dans les délais des prestations de soins de santé. Le respect des dispositions légales et réglementaires, précise l’Office, est « l’un des fondements de l’assurance maladie-invalidité ». Mais bien entendu, tout est conditionné par les montants disponibles. En termes pratiques, l’indicateur utilisé pour ce suivi sera le coefficient de liquidité. Il s’agit du rapport entre la moyenne des disponibilités journalières et les dépenses financières des organismes assureurs. L’OCM pousse l’évaluation jusqu’au bout puisque même les intérêts reçus grâce à la gestion financière des fonds disponibles seront pris en compte. Des correctifs seront également appliqués pour tenir compte des intérêts débiteurs.
Tiers-payant
Pour ce qui concerne le paiement rapide des tiers-payants, l’OCM rappelle que la loi précise les délais dans lesquels ces paiements doivent avoir lieu. ( Facturation électronique max. 2 semaines- Facturation papier max. 2 mois ) Et que « le non-respect de ces modalités serait susceptible de remettre en cause le système du régime du tiers-payant. » Le critère retenu est le rapport entre les dettes tiers-payants en souffrance et les paiements tiers-payants effectués. Ici encore des correctifs seront appliqués, notamment à propos des hôpitaux, pour neutraliser l’effet de facteurs sur lesquels les organismes assureurs n’ont pas la possibilité d’exercer une quelconque influence.
Parmi les autres aspects du futur contrôle, on trouve aussi la détection et la récupération des paiements subrogatoires. Pour rappel, le paiement subrogatoire obéit à un mécanisme par lequel une personne ou un organisme paie la dette d’une autre personne ou d’un autre organisme. Cela entraîne une cession de créance du créancier initial au profit du tiers payeur. A charge donc à ce dernier de la récupérer. On voit ce que cela signifie dans le chef des organismes assureurs. Pour détecter les situations anormales, les réviseurs d’entreprise chargés des comptes des organismes assureurs devront répondre à une trentaine de questions susceptibles de mettre en évidence les cas discutables.
Prestations de chirurgie
A côté de cela, il y aura encore les contrôles de validité et de respect de la nomenclature. Le thème retenu sera celui des prestations de chirurgie dont l’Inami a indiqué qu’ils doivent être réalisés a priori. Le thème avancé est celui des prestations de chirurgie visées aux articles 14 de la nomenclature pour l’ORL, l’urologie et l’orthopédie. Le contrôle portera aussi sur les suites données aux constatations faites dans le cadre du thème 2020 qui concernait les « honoraires de surveillance des bénéficiaires hospitalisés ». Enfin d’autres domaines des contrôles qui seront exercés par l’OCM en 2023 concernent essentiellement le fonctionnement comptable interne des organismes assureurs.
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